再注文
コンタクトレンズ再注文
ご注文の際の注意事項
新規の方はご利用いただけません。
注文して3日後、当院での販売となります。※但し、販売前には定期検査を受けて頂きます。
度数のご変更は出来かねます。
お申込みフォーム
お名前(名字のみ)
診察券番号
生年月日
例:平成20年1月30日
昭和
年
月
日
平成
年
月
日
メールアドレス
コンタクトレンズの種類
前回と同様
1日タイプのみ
2ウィークタイプのみ
注文量
1ヶ月分(2ウィークタイプの注文はできません)
2ヶ月分(2ウィークタイプの注文はできません)
3ヶ月分
前回と同様